Innføringen av New Public Management (NPM) – markedsøkonomi – i offentlige styre og stell fra 1990-årene av og utover, førte til etablering av Helseforetaksmodellen i 2002. I 2009 fulgte samhandlingsreformen opp, som ble innført blant annet etter en befaring av Toyota bilfabrikker i Japan av daværende helseminister Bjarne Håkon Hansen. Når japansk bilproduksjon gikk på skinner var det ikke umulig at pasientproduksjonen kunne prosesseres mer effektivt. Norske helsebyråkrater levde i en vrangforestilling om at helsevesenet i Norge var for dyrt, blant de dyreste i verden. Hadde de fulgt med kunne de se av OECDs målinger fra 35-40 land i verden at Norges helsebudsjett lå klart under gjennomsnittet (prosentvis av brutto nasjonalprodukt) for alle OECD-land hvert eneste år.^1,2 Fremdeles ligger Norge med 10,5 prosent nær OECDs gjennomsnitt: 9.³

Når japansk bilproduksjon gikk på skinner var det ikke umulig at pasientproduksjonen kunne prosesseres mer effektivt.

Makt i helseforetakene fører til avmakt på gulvet
I 2007 genererte de fire regionale helseforetakene (RHF) en mengde mindre helseforetak (HF), da flere sykehus ble slått sammen til ett HF. For eksempel ble alle seks sykehusene i Oppland og Hedmark til Sykehuset Innlandet HF.

I dag er det opptil 12 ledernivåer nedover i RHF-er og HF-er – før en kommer til sykehuset. Internt i sykehus kan det være seks lederlag eller mer i tillegg – før man «når gulvet». Informasjonen om tilstanden i helsevesenet flyter derfor sent, blir lett fordreid underveis, tilpasset mottaker eller kommer aldri frem. Det er langt mellom varslere i systemet, for det lønner seg ikke. Ledere ligger i teten når det gjelder lønninger og sykehusene må derfor krympe sine budsjetter.

Ledere ligger i teten når det gjelder lønninger og sykehusene må derfor krympe sine budsjetter.

De årlige maktstudiene fra Dagens medisin viser at Helseminister Bent Høie fremdeles topper listen over de 100 mektigste i Helse-Norge. Fagfolkene er nesten jumbo på statistikken, mens politikere, RHF-er, byråkrater og mediene styrer sykehus og Helse-Norge for øvrig. Tidligere helseminister Bjarne Håkon Hanssen mente i 2016 at den operative utøvelsen av helsemakt skjer gjennom helseregionene, og at «de fire RHF-direktørene har fingrene langt nede i puddingen i sykehusene. I tillegg sitter de sammen i det nye Beslutningsforum og fatter viktige beslutninger om prioriteringer i helsevesenet». Dermed ledes Helse-Norge av til dels ikke-fagfolk og maktglade styregrossister som bytter taburetter seg imellom uten å ha anelse om, eller bry seg med, hva som skjer i «produksjonshallen».

RHF sitter på alle økonomiske ressurser i spesialisthelsetjenesten, fordeler eller inndrar ressurser.

Lov om helseforetak (Lov-2001-06-15-93), gir RHFene frie økonomiske tøyler, samtidig som de er uten juridisk ansvar for pasienter og personell ved norske sykehus.⁴ RHF sitter på alle økonomiske ressurser i spesialisthelsetjenesten, fordeler eller inndrar ressurser, «høster gevinster» og lager kontrakter med sine sykehus.⁴ Konsekvenser for pasienter og personell har ingen betydning for RHF-et. Derfor er denne maktkonstruksjonen livsfarlig for pasientene.^5,6

Regionale Helseforetak kan legge ned sykehus som de selv vil
Lov om helseforetak av 2013 tillater foretaksmøtet i RHF-et å legge ned sykehus, endre virksomhetens karakter (for eksempel omdanne sykehus til boliger), fatte vedtak om omfattende endringer av sykehusstrukturen i helseregionen og av tjenestetilbudet, samt ta avgjørelser om antall helseforetak og opptaksområder for helseforetak.⁴ Denne loven ble benyttet til å fusjonere fire sykehus i Oslo i 2009 og til å legge ned Ullevål sykehus «i all stillhet» i 2016. Mange flere sykehus står for tur. Snik-nedlegging vil skje rundt om i landet, kanskje først etter en langsom vedlikeholds-mangel, nedbryting av struktur, inndragning av aktiviteter og kompetansestopp (for eksempel Odda sykehus og sykehus i Oppland og Hedmark) for å begrunne nedleggelsen.

Når sykehuset er demontert i sine strukturer og inkludert i HF/RHF, fjernes status som selvstendig sykehus. Helseforetaksmodellen utraderer dagens sykehus og struktur via en lov som gir all makt til RHF-et. Dette skjer selv om helsestatsråden gjentatte ganger bedyrer at ikke et eneste sykehus skal legges ned. I tillegg går kuttene kraftig inn på selve sykehusene:

Sykesenger fjernes for å sikre bedre kontroll over ressurser og økonomi, og bedre «innhøsting». Antallet sykehussenger ved hvert av landets rundt 60 sykehus ble fjernet fra statistikken i 2012 og i stedet inkludert i totalsummen for det HF-et det tilhører (SSB 2018).⁷ Antall sykehussenger i aktivitet ved hvert av de fire sykehusene tilhørende OUS HF (Oslo Universitetssykehus Helseforetak, red.anm) er dermed ukjent.

Antall sykehussenger per 1000 innbyggere i det området sykehuset skal betjene blir derfor ikke tilgjengelig verken for folk flest eller for helseansvarlige i fylkeskommuner som skal sikre befolkningen et tilfredsstillende helsetilbud med tilstrekkelig antall sykesenger. Å oppgi antall sykehussenger per 1000 innbyggere er ellers vanlig internasjonalt og benyttes av OECD til å sammenligne kvaliteten på helsetilbudet mellom 35-40 OECD-land.³

Snik-nedlegging vil skje rundt om i landet.

For noen år siden var det bare Tyrkia som hadde færre sykehussenger enn Norge per 1000 innbyggere, og vi er fremdeles under gjennomsnittet; 3,8/1000 innbyggere, mot OECDs gjennomsnitt: 4,7/1000 i 2015.³ I dag er antall somatiske sykehussenger i Norge kritisk lavt på landsbasis, bare 2,5/1000 innbyggere.⁷ (Somatikk er den delen av medisinen som omhandler behandling av fysiske sykdommer, til forskjell fra psykiatri, red.anm).

Liggedøgn per pasient reduseres og skjuler sykehusets effektivitet og kapasitet med hensyn til reell pasientbehandling. I 2015 var gjennomsnittlig liggetid i norske sykehus 6,7 døgn mot 7,8 døgn for OECD-land.³  I dag har gjennomsnittlig liggetid for norske pasienter sunket til bare fire dager per opphold.^7,8 Det vil si at norske pasienter stort sett har et noe dårligere tilbud både med hensyn til sykehussenger og at de blir raskere utskrevet enn det som er gjennomsnittet for andre OECD-land.

Bruk av liggetid alene er en meget usikker indikator siden det er stor forskjell mellom gjennomsnittlige liggedøgn for pasienter, knyttet til diagnoser og hvor de behandles.⁸ En hjerteoperert pasient (by-pass) har gjennomsnitt liggetid på 14,9 dager, tykktarmskreft 7,3 dager, hoftebrudd 6,2 dager, primær protese i hofte 4,1 dag og prostataoperasjon 2,8.⁸ Svært kompliserte og alvorlige sykdommer kan bety lang liggetid; en måned eller mer. Ved å slå sammen lokalfunksjoner, regionfunksjoner og nasjonale spesialisttilbud som kreftbehandling på samme sykehus vil gjennomsnittlig liggetid for pasienter med så ulike funksjoner ikke gi noen mening. Slik hindrer helseforetaksmodellen innsyn i kapasitet og kvalitetssikring av pasientbehandlingen.

Norske pasienter har et noe dårligere tilbud både med hensyn til sykehussenger og at de blir raskere utskrevet enn det som er gjennomsnittet for andre OECD-land.

Overbelegg (overbooking av sykehussenger, red.anm) og fortetning øker og fører til økt infeksjonsrisiko for pasienter og personell. Beleggsprosenten skal også av beredskapsårsaker ikke være over 85 prosent. I OECD-land er gjennomsnittet 78 prosent med maksimum 85 prosent.

Siden 2010 har norske sykehus vært sterkt overbelastet og fortettet med beleggsprosent i snitt på 93 prosent, og mange har vært over 100 prosent døgnbelagt med pasienter.⁹ Dette kommer av en planmessig reduksjon av senger ved norske sykehus, som har flyttet sykehusaktiviteten til poliklinikker og dagavdelinger. «Beleggsprosenten øker og ofte blir konsekvensen korridorsenger med alt det medfører av ubehag for pasienter og personale. Overbeleggets betydning for pasientsikkerheten har derimot fått mindre oppmerksomhet.», heter det i et notat fra Helsedirektoratet i 2016.⁹

Hva skjer med pasientene?
Nedskjæring av sengetallet skader pasientene. Uten tilstrekkelig kunnskap om sykehusdrift og uten kunnskap om pasienter og spesialisthelsetjenesten, skjer store skader som svært ofte blir dysset ned. Et grelt eksempel er Sebastian-saken i Kristiansund der endelig tilsynsrapport fra Helsetilsynet (16.12. 2016), viste at det ti måneder gamle syke barnet døde i februar 2015 fordi han ikke fikk forsvarlig helsehjelp. På denne tiden var Barne- og ungdomsavdelingen i Kristiansund stengt i helgene av Helsedirektøren – for å spare penger. Dette til tross for at medisinsk personell beskrev stenging av barneavdelingen som en stor risiko. Ingen brydde seg med hva barnelegen og tillitsvalgte blant legene ropte varsko om. Dette ble en varslet medisinsk ulykke.

Helsetilsynets rapport viste at det var flere instanser som hadde sviktet sine oppgaver. Helseforetakets Akuttmedisinske kommunikasjonssentral (AMK) manglet kapasitet og planer for lufttransport og alternative transportmåter ved dårlig vær, føreforhold og helgestengt barneavdeling. Helse Møre og Romsdal HF hadde ikke tatt hensyn til det samlede risikobildet helgestenging av barneavdelingen ga. Også OUS-Rikshospitalet HF ble kritisert for manglende forebyggende behandlingstiltak for pasienten. Helseministeren gikk fri selv om han var katastrofalt døv for advarsler.

Helseministeren gikk fri selv om han var katastrofalt døv for advarsler.

Dag Paulsen, overlege ved Lillehammer sykehus skrev nylig i en kronikk i Aftenposten om det pasientuvennlige sykehus, at «budsjettdisiplinen med manglende pasientsikkerhetskontroll er risikosport» og at budsjetter skulle i balanse ved å redusere sykesenger.¹⁰ Han mente økonomene som sto for nedskjæringer ikke hadde tilstrekkelig kunnskap og ikke forsto den negative effekten av å legge ned sykehussenger. Av flere problemer som oppsto på grunn av for få sykesenger, var ekstrakostnader med overbelegg, nedverdigende konsekvenser for korridorpasienter, samt merarbeid og risiko med å finne igjen pasientene som var tilfeldig fordelt i ledige senger ved andre avdelinger.

Når sykehussystemet komprimeres ved reduksjon av pasientsenger og effektivisering over evne, tyter ofte komplikasjoner og skader ut i alle retninger som reaksjon på manglende pasientsikkerhet. Og dette blir dyrt for alle. På landbasis er hver femte somatiske sykehusseng (ca 3000) fjernet siden 2002.⁷ Dette blir forsøkt kompensert med redusert gjennomsnittlig liggetid, manglende inntak av alvorlig syke pasienter som egentlig skulle vært innlagt, eller på andre måter hindre innleggelse av en syk pasient.^8,11

Nye studier viser også at bare syv prosent av pasientene er «unødvendig innlagt» på sykehus.¹² Myten om 20 prosent unødvendig innleggelse er nettopp det, en myte. Pasienter som hindres fra sykehusinnleggelse setter Norge ytterligere langt ned på senge- og behandlings-skalaen for OECD-land.

Svikt i behandling og diagnostikk – sykehusskadene øker – og særlig de mer alvorlige skadene som medfører forlenget sykehusopphold, komplikasjoner, invaliditet eller død. Skadene koster pasienter, familie og samfunnet store og ukjente beløp. I løpet av de siste fem årene har Norges pasientskadeerstatning (NPE) betalte hele 3,6 milliarder kroner i erstatning for 5 016 erstatningskrav fra pasienter.¹³ Hovedårsaker til erstatning er svikt i behandling (57 prosent) eller diagnostikk (27 prosent). Helse Sør-Øst hadde vel halvparten av alle erstatningssaker (2053) i 2017.¹³

I 2016 fikk en av sju (14 prosent) norske sykehuspasienter skader på grunn av sykehusoppholdet, nesten en av 10 (9,5 prosent) fikk mer alvorlige skader med forlenget sykehusopphold og alvorlige konsekvenser, og nesten 3 av 1000 sykehusopphold medførte død på grunn av sykehusskade.¹⁴ Den hyppigste alvorlige skaden var postoperativ sårinfeksjon. De alvorligste skadene øker på landsbasis. Skadene er definert som «utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til, som krever ytterligere overvåkning, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang.»¹⁴

På landbasis er hver femte somatiske sykehusseng (ca 3000) fjernet siden 2002.

Sverige gjennomfører lignende skadeundersøkelser som Norge og finner tilsvarende resultater.^14,15 De viser også til at pasienter med skader får mer enn dobbelt så langt sykehusopphold som de uten skader.^14-16 Sykehusskader fører til en meget kostbar behandling som OECD har beregnet til rundt 15 prosent av de totale sykehuskostnadene i OECD land.^14,16

Feilplassering og plassmangel fører til sykehusskader og redusert pasientsikkerhet. Det er ofte en evig jakt etter pasientplasser på overfylte sykehus med overarbeidet personell, der nedskjæringer av sengetallet har fart ille fram. Her er det ofte kaotiske forhold der personalmangel og manglende kompetanse er et problem som skaper stor risiko for pasienten. Det er vist at risiko for uhell og skade dobles når pasienten legges på «feil avdeling» med feil spesialitet.⁹ For eksempel, når en gallepasient med kraftig infeksjon plasseres på Øre, nese, hals-avdelingen på grunn av plassmangel og ikke blir tilsett av lege før visitten går to dager seinere.⁹ Eller en lungesyk pasient som havner på «feil avdeling» der ansvarlig personell ikke har kunnskap om hvordan man behandler et thoraxdren (et bøyelig rør, vanligvis av plast, som legges inn i brystkassen for å fjerne luft eller væske fra lungesekken). «Pasienten forsto at personalet ikke hadde nok kunnskap om det de drev med», het det i et notat fra Helsedirektoratet.⁹

Den beste og billigste løsningen er åpenbart å øke kapasitet av senger og personell til et forsvarlig nivå.

Risiko er særlig knyttet til: Uklarhet om medisinsk ansvar, manglede tilgang til kompetanse, utstyr og teknologi og manglende observasjon og oppfølging.⁹ Det kommer meldinger til Helsedirektoratet om at hvis pasienten er plassert på feil avdeling så blir han ikke tilsett av lege; den regulære legevisitten hopper over pasienten fordi man forventer tilsyn fra annen relevant avdeling. Pasienter som ligger på feil avdeling blir ofte glemt eller nedprioritert.⁹ Mange sykehuspasienter blir trolig også feilplassert i sykehjem uten tilsyn av kompetent pleie eller behandling.

Selv om Helsedirektoratet beskriver uforsvarlig pasientbehandling med korridorpasienter eller plassering av pasienten på feil avdeling som resultat av sengemangel, kommer de ikke med tiltak. Den beste og billigste løsningen er åpenbart å øke kapasitet av senger og personell til et forsvarlig nivå som reduserer unødige lidelser, skadeutgifter, merarbeid og samfunnsøkonomiske utlegg.

Var det for mye makt og økonomiske ressurser som ble tilgjengelig utenfor det demokratiske systemet?

Konklusjon
Helseforetaksmodellen har siden 2002 medført ødelagt sykehusstruktur, uforsvarlig nedlegging av sykehus og sykehussenger, risikabel reduksjon av liggedøgn, overbelegg og redusert inntak av alvorlig syke pasienter, svikt i behandling og diagnostikk, økt antall pasientskader, og utplassering av syke pasienter under stor risiko til feil avdelinger uten ansvar for pasienten. Hensikten var innsparinger, resultatet er blitt økonomisk kaos og krise for pasienter og personell. Samtidig eser helsebyråkrati og lønninger bare ut, sammen med store samfunnsøkonomiske utlegg for alle pasientskader. All helsemakt samles i en helseforetaksmodell uten ansvar for pasientens og personalets helse.

Det er nå på tide å se på hva som gikk galt med hele helseforetaksmodellen. Var det for mye makt og økonomiske ressurser som ble tilgjengelig utenfor det demokratiske systemet?

 

Referanser

1. Andersen BM. Myten om norske helsekostnader: Ikke dyrere enn sykehus i andre OECD-land. Dagens medisin, 10 januar 2013.
2. Andersen BM. Helseøkonomi. Leverer Norge uriktige helsetall eller “tulltall” til OECD-rapporten? Dagens medisin. 7 november 2013.
3. Health at a glance 2017. OECD 2017.
4. Lov om helseforetak, Lov-2001-06-15-93
5. Andersen BM. Helseforetak og juridisk ansvar. Kronikk. Dagens medisin 5 mars 2016.
6. Andersen BM. Farlig maktfordeling. Klassekampen 5 januar 2017. Om maktfordelingen innen helsevesenet.
7. Statistisk sentralbyrå- SSB. Spesialisthelsetjenesten. Data 2018.
8. Huseby BM. Aktivitet, liggetid og gjennomstrømming i somatiske sykehus 2016. Samdata. Spesialisthelsetjenesten. 02/2017. Helsedirektoratet.
9. Deilkås Tveter E. Pasientsikkerhet på “feil” avdeling? Læringsnotat fra meldeordningen. Helsedirektoratet juni 2016.
10. Paulsen D. Pasientuvennlige sykehus. Aftenposten 31 juli 2018.09.06
11. Homlung L. Draumen er eit system der fastlegen slepp å ringe byen rundt for å få lagt uavklarte, potensielt alvorleg sjuke pasientar inn på sjukehus. Dagens medisin 16 august 2018.
12. Konghavn T, Grøndahl JR. Legger primærlegene inn for mange pasienter? Dagens medisin 16 august 2018.
13. Norsk pasientskadeerstatning. NPEs rapport for de regionale helseforetakene: 3,6 milliarder kroner i erstatning utbetalt de siste fem årene. NPE 22 juni 2018.
14. Deilkås Tveter E. Pasientskader i Norge 2016. Helsedirektoratet. 09/2017.
15. Deilkås ET, Risberg MB, Haugen M, Lindstrøm JC, Nylén U, Rutberg H, Michael S: Exploring similarities and differences in hospital adverse event rates between Norway and Sweden using Global Trigger Tool. BMJ open 2017, 7(3).
16. Berry JC, Davis JT, Bartman T, Hafer CC, Lieb LM, Khan N, Brilli RJ: Improved Safety Culture and Teamwork Climate Are Associated With Decreases in Patient Harm and Hospital Mortality Across a Hospital System. J Patient Saf