Publisert 3. april 2013

– Hva vil være konsekvensene av Høyres[i] og Fremskrittspartiets[ii] forslag om fritt behandlingsvalg, altså at man skal kunne velge om man vil behandles på privat eller offentlig sykehus, men at det offentlige uansett betaler?

– Det første som vil skje er en katastrofal flukt av fagfolk fra offentlige til private sykehus, på grunn av lønns- og arbeidsforhold. I tillegg vil det bli dyrt. Og det kommer til å skape en ytterligere vekst i byråkratiet. En slik vekst vil være nødvendig for å sikre kvaliteten på helsetjenesten og at pengene går til det de skal. Høyresiden pleier å si at de vil fjerne unødig byråkrati, men et slikt system kommer til å forsterke det.

– Du mener det vil bli dyrt. Høyre selv sier de ikke vet hva forslaget koster. Hva er ditt anslag?
– Det er helt umulig å si. Jeg tror det vil bli uholdbart dyrt. Problemet er også at når det først er satt i gang, er det ekstremt vanskelig å reversere. Det bygges opp systemer som vanskelig kan bygges ned. Det kan sammenlignes med privatiseringen av energimarkedet og apotekene. Det er i realiteten umulig å kjøpe det tilbake.

Hvis alle skal kunne gå til det private og få behandlingen betalt av det offentlige snakker vi om et bunnløst sluk av utgifter.

– Høyre argumenterer med at folk kommer raskere tilbake i jobb og at det ligger en kostnadsbesparing i dette. Vil ikke det være med på å gjøre at det betaler seg?
– Ja, det er kronargumentet deres: hvis man bare slapp kø for behandling og kom tilbake i jobb, så betaler dette seg nær sagt selv. Men Høyres nye ordning ville bare utgjøre en marginal innsparing. Det helsebudsjettet går til er stort sett folk fra 60 og oppover som ikke er særlig produktive. Vi bruker milliarder på at de skal ha det bra, ikke utelukkende fordi de skal tilbake i jobb. Heldigvis er de eldste også mest beskjedne.

– Men hvorfor blir det så dyrt?
– Vi har kjempet fram mange viktige rettigheter, de fleste er det mye fornuftig i. Pasientrettighetsloven, Trygdeloven, dette er rettigheter som ligger der. Hvis man så åpner for at man skal kunne ha et privat helsevesen, med rettighetene sine i ryggen, så kommer vi til å gå bankerott. Årsaken er at helsebehovene er umettelige. Private aktører vil drive en aktiv markedsføring som gjør at antall behandlinger vil øke betraktelig, så lenge det ikke koster noe for folk. Intet marked er det flere tyver på en helsetjenestemarkedet.

Jeg godtar at man har et privat helsevesen som er fullt ut finansiert privat eller gjennom forsikring. I et samfunn som vårt, har jeg vanskelig for å se for meg at man skulle forby det. Det gir riktignok negative konsekvenser som at helsepersonell forsvinner fra offentlige sykehus, men siden så få har råd til fullfinansierte private helsetjenester, vil flukten bli begrenset. Problemet oppstår hvis alle skal kunne gå til det private med rettighetene sine og få behandlingen betalt av det offentlige. Da snakker vi om et bunnløst sluk av utgifter.

Man kan måle pasienttilfredshet, men pasienten er ikke i stand til å måle den medisinske kvaliteten.

– Høyres Bent Høie har beskrevet at staten betaler en forhåndsavtalt sum til de private sykehusene per operasjon. Vil ikke dette legge begrensninger på felleskapets utgifter?
– Selv med et prinsipp om at behandlingsprisene skal være faste, vil man måtte forhandle om disse årlig. Og hvem skal avgjøre hva som er nødvendig behandling?  Eller hva som er god nok kvalitet? Et eksempel fra USA, nylig publisert i en artikkel i tidsskriftet Health Affairs, viste at en ny hofte kunne koste fra 11 000 dollar til 130 000 dollar, uten at prisforskjellen kunne forklares med kvalitetsforskjell. Det vil altså være enorme prisvariasjoner på hver konkrete behandling. Kontroll på kvaliteten er allerede utfordrende. USA har mange år med erfaring på området, men også der sliter de med å måle reell kvalitet. Man kan måle pasienttilfredshet, men pasienten er ikke i stand til å måle den medisinske kvaliteten.

– Måten Høyre og FrP argumenterer på bygger på en idé om at behovet for helsetjenester er konstant.
– Ja, og her ligger en helt grunnleggende misforståelse om hvordan helsetjenestene fungerer. Verken tilbudet eller etterspørselen er konstant. For å starte et annet sted: vi kan se på helsetjenestene som et overskuddsfenomen. Litt hardt kan man si at det ikke er det første man gjør i et samfunn. Det å lindre skade, la folk hvile; det kan man ta seg råd til på grunn av et visst overskudd. Norge i dag har et ekstremt overskudd. Dermed tenker man at det er en grenseløs mulighet til å avhjelpe enhver lidelse, utsette enhver død, nærmest i det uendelige. At vi kan gi absolutt all den omsorg alle trenger. Dette er bivirkninger av rikdom, og at vi vil ha et trygt samfunn for alle. Vi fordeler og tilrettelegger for at alle kan ha verdige liv. Det er noe godt med det, som vi bør ta vare på, men det kan følges av en idé om at det er mulig å utrydde lidelse.

I møte med avmakt tyr legene til mer behandling i stedet for trøst.

– Hva har det med Høyre/FrPs forslag om fritt behandlingsvalg å gjøre?
– Dette perspektivet er ikke knyttet til forslaget spesielt, men det vil forsterke mekanismen som allerede presser helsebudsjettet, nemlig at nok aldri er nok. Og her får vi dessverre lite hjelp, verken av politikere eller leger. Vi har forskning som viser at når legene står overfor pasienter som det er vanskelig å hjelpe, og umulig å helbrede, unngår de å snakke med pasientene om døden. De snakker heller om ulike lite virkningsfulle behandlinger. En ny studie viste hvordan leger i møte med terminale kreftpasienter tilbød pasientene behandlinger som kunne ha en viss livsforlengende eller lindrende effekt. Det viste seg at pasientene ikke hadde fått med seg at de ikke skulle bli friske igjen av denne behandlingen. I møte med avmakt tyr legene til mer behandling i stedet for trøst.

– Er det fare for overbehandling med et slikt system?
– Den faren er der allerede, og den kan bli forsterket. Vi ser et enormt overforbruk av diagnostiske hjelpemidler som røntgen og MR. Legene er livredde for å overse selv statistisk lite sannsynlige tilstander. Har en lege opplevd det en gang, blir han gjerne slepphendt med undersøkelser etterpå. Min gjetning er at vi har to-tresifret millioner i overforbruk av slike hjelpemidler.

Alle regjeringer vil måtte sitte og være en sur gammel gnier av en revisor, fordi helsetjenesten er et overskuddsfenomen.

– Men at folk skal få de behandlingene de trenger, må det jo være lett å være enig om?
– Det er her man må se på dynamikken i folks behov for helsetjenester. Det er ikke statisk. Samfunnet i dag har skapt en perfeksjonisme som gir seg utslag i et ønske om det perfekte liv. Dette er ikke helsetjenestenes skyld, men det blir manifestert gjennom nye behandlinger og at hva som er normalt justeres. Det er ikke lenger normalt å være syk. Og her kommer helsetjenesten inn som en aktør med «alt-skal-gå-bra-hele-tiden-pakka». Utfordringen for venstresiden er å gå inn i de store slukene, og se på hvordan man bør prioritere, så ikke det går utover de svakeste. Her har også AP sviktet i sin oppdragende funksjon. Hva med behandling av de gamle? Skal man hjerteoperere 85-åringer for eksempel? Vi har mulighet for uendelig med behandlinger og operasjoner, men i det legen presenterer disse, hører pasienten bare muligheten, ikke risikoen. Alle regjeringer vil måtte sitte og være en sur gammel gnier av en revisor, fordi helsetjenesten er et overskuddsfenomen.

– Hva med de svakeste og ressurssvake? Vil det bli vanskeligere for dem og få god behandling og enklere for de rike og ressurssterke å snike i køen?
– Hvordan du enn rasjonerer helsetjenesten, så vil de ressurssterke og velstående alltid kjøpe seg mer. De kjøper ikke det beste, for det har de ikke alltid grunnlag for å vurdere, men alltid mer. Ezekiel J. Emanuel, en amerikansk etiker som har vært viktig i utarbeidelsen av Obamacare, har et interessant perspektiv. Han mener at samfunnet ikke må legge seg på løsningen om at alle skal ha det de rikeste har. De rikeste vil alltid ha maksimalt, hevder han, men ikke nødvendigvis optimalt. Derfor må man i fellesskap bli enige om hva slags nivå man skal legge seg på. Vi har ikke et så stort og tungt klasseskille i Norge som i USA. Samtidig vet vi at jo mer valgfrihet man har, jo mer favoriseres ressurssterke, altså de som er gode til å orientere seg i det.

Pål Gulbrandsen er professor i helsetjenesteforskning ved Universitetet i Oslo. Han forsker på forholdet mellom lege og pasient, kommunikasjon, og sykefravær.

Noter:
[i] «Innføre fritt behandlingsvalg på det offentliges regning, slik at den som trenger nødvendig helsehjelp, kan få et tilbud så raskt som mulig.» Høyres programforslag 2013-2017

[ii] « Det at staten skal dekke utgifter til velferds-, helse-og omsorgstjenester, fordrer verken offentlig tjenesteproduksjon eller avkall på mangfold og konkurranse mellom ulike tjenesteleverandører.Derfor bør det gjennomføres en velferdsreform med et klart organisatorisk skille mellom bestiller og betalingsfunksjonen på den ene side, og tjenesteproduksjonen på den annen. Prinsippet må være at  staten betaler for tjenesten på vegne av den personen som er tildelt en tjeneste, slik at brukeren selv velger tjenesteprodusent.» Fremskrittspartiets programforslag 2013-2017, andre utkast.